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【脱贫攻坚】治多县:贫困户基本医疗保障政策
来源:玉树新闻网
发布时间:2018-06-22 09:52:21
编辑:玉宣

  玉树新闻网讯

  一、关于参保缴费时间

  城乡居民基本医疗保险按年度参保缴费,于每年第四季度即9月1日至12月31日集中参保缴费,个人缴费标准执行当年确定的标准。从下年度1月1日起享受待遇。新生儿在出生后6个月内参保缴纳出生当年的个人费用,从缴费之日起,即可享受出生时当年城乡居民医疗保险待遇。

  二、关于筹资标准

  城乡居民基本医疗保险实行个人缴费、政府补助和社会多方筹资相结合的筹资机制。全省城乡居民基本医疗保险实行统一的个人缴费和财政补助标准。2017年,全省城乡居民医保标准为680元,其中,财政补助526元,个人缴费154元。

  三、关于医保政策和待遇

  (一)门诊医保政策待遇

  1、普通门诊政策待遇。城乡居民基本医疗保险普通门诊统筹基金按人均40元从统筹基金中划转建立。普通门诊不设起付线,参保的城乡居民在一级以下定点医疗机构就医,符合基本医疗保险“三个目录”范围内门(急)诊就医医疗费用,每次按50%的比例予以报销,每人每年累计报销额度不超过120元。在一级及以下基层定点医疗机构以外就医的普通门诊医疗费用,统筹基金不予支付。

  城乡居民享受门诊特殊病慢性病时,同时可享受普通门诊待遇。参保人员住院期间,不再享受门诊特殊病慢性病和普通门诊待遇。

  原新农合家庭账户和部分地区城镇居民个人账户结余基金可按原政策规定继续使用,用完为止。

  2、门诊特殊病慢性病政策待遇。全省城乡居民医保门诊慢性病特殊病病种统一确定为25种。具体是:糖尿病、高血压、恶性肿瘤放化疗、慢性肾功能衰竭的肾透析(终末期肾病透析)、器官移植术后抗排异治疗、血友病、慢性支气管炎及肺气肿、慢性肺原性心脏病、慢性风湿性心脏病、冠心病、慢性乙型肝炎、系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎、慢性肾炎、中风后遗症、精神病、慢性胰腺炎、慢性宫颈炎、耐药性结核病、慢性胃炎、消化性溃疡、盆腔炎、慢性胆囊炎、痛风、癫痫等。

  门诊特殊病慢性病起付标准每年为200元,报销比例三级定点医疗机构为50%,二级及以下定点医疗机构为70%。恶性肿瘤放化疗、慢性肾功能衰竭的肾透析(终末期肾病透析)、器官移植术后抗排异治疗、血友病4种病种的统筹基金年最高支付限额为10000元,其他病种每人每年最高支付限额为2000元。同时患多种慢性病特殊病的人员,按最高病种限额标准执行。

  (二)住院医保政策待遇

  1、住院起付标准(起付线)。三级、二级、一级及以下定点医疗机构住院起付标准分别为1500元、600元、100元。

  2、住院报付比例。三级、二级、一级及以下定点医疗机构政策范围内住院报销比例分别为70%、80%、90%。

  参保人员住院需严格遵守卫生计生部门的分级诊疗制度,凡参保人员未经医疗机构审批,执意要求转诊的,医保报销比例在原报销比例基础上下浮10%;参保人员在非定点医疗机构住院治疗或未按规定转省外治疗的,执行30%的保底补偿制度。

  紧密型医联体内符合规定的转诊住院参保患者,由下级医疗机构转上一级医疗机构治疗的,连续计算起付线,由上一级医疗机构转向下一级医疗机构治疗的,取消下一级医疗机构的医保住院起付线。

  3、年最高支付限额。基本医保统筹基金年最高支付限额为10万元。

  4、生育费用支付政策。符合计划生育政策的参保城乡居民,生育医疗费用按城乡居民基本医疗保险政策规定报付。

  5、大病保险政策待遇。大病医疗保险所需资金按年人均60元的标准从城乡居民医保统筹基金中划转建立,参保人员不需要另行缴费。参保城乡居民住院医疗费用经基本医疗保险报销后,个人自付超过5000元起付标准以上的部分,纳入大病医疗保险报销范围,按80%的比例给予二次报销,没有封顶线。

  四、关于医保扶贫政策

  (一)个人缴费全额资助

  被扶贫部门确定的建档立卡扶贫人口参加城乡居民基本医疗保险的个人缴费部分,由民政部门全额资助。

  (二)医保优惠政策

  一是降低鉴定医院级别。将建档立卡贫困人口门诊特殊病慢性病病种鉴定医院级别由省内三级或本市州最高级别降为县域内有相关病种诊断科室的定点综合医院,并减化了申报程序、减短了申报时间,确保符合条件的贫困人口及时纳入到保障范围内。

  二是降低大病医疗保险起付标准。将全省建档立卡贫困人口大病医疗保险起付标准由原来5000元降低到3000元,报销比例不变。

  五、关于医保待遇的报销流程

  (一)普通门诊待遇报销流程

  参保城乡居民持社保卡,在一级及以下定点医疗机构就诊发生的普通门诊医疗费用,参保患者只需支付个人承担的医疗费用,医保基金支付费用由经办机构与定点医疗机构结算。

  (二)门诊特慢病待遇报销流程

  享受门诊慢特病待遇的参保人员在省内持社保卡就医的,在选择的2家定点医院和1家诊所(社区卫生服务站)就诊发生的特殊病慢性病医疗费用,参保患者只需支付个人承担的医疗费用,医保基金支付费用由经办机构与定点医疗机构结算。

  (三)住院待遇报销流程

  1、省内就医直接结算。参保城乡居民持社保卡,在省内定点医疗机构住院发生的医疗费用,出院时参保患者只支付个人承担的部分,医保基金支付费用由经办机构与定点医疗机构直接结算。

  2、跨省异地就医直接结算

  (1)覆盖的范围。在我省参保有下列情况的人员,列入跨省异地就医直接结算的范围:一是异地长期居住人员:异地居住生活且连续时间满半年以上的人员。二是异地转诊人员:符合参保转诊规定的人员。三是常驻异地工作人员:异地工作、务工、学习且连续时间在半年以上的人员。

  (2)跨省异地就医医保政策。凡是跨省异地就医的,执行就医地基本医疗保险药品目录、诊疗项目和服务设施标准,执行参保地的起付线、支付比例和最高支付限额。

  (3)办理程序。一是事先备案。先到参保地(县、区)社保经办机构办理备案手续。二是选择定点。通过人社部定期公布跨省异地就医定点医疗机构、社会保险网上查询系统(si12333.gon. cn)实时查询或拨打参保地12333电话、参保地社会保险经办机构电话咨询等方式,选择居住地或转诊地的跨省异地就医定点医疗机构。三是持卡就医。持全国统一标准的社会保障卡就医。

  (4)报销流程。参保城乡居民在跨省异地就医定点医疗机构住院发生的医疗费用,出院时参保患者只支付个人承担的部分,医保基金支付费用由就医地社保经办机构与定点医疗机构直接结算。

  六、关于做好工作的几点建议

  (一)加强部门沟通协调

  按照青海省人力资原和社会保障厅、青海省扶贫开发局、青海省民政厅《关于做好全省医疗保险扶贫相关工作的紧急通知》(青人社厅函〔2017]430号)、《关于进一步做好医保扶贫有关工作的紧急通知》(青人社厅函〔2018]8号)要求,县级扶贫部门要将动态调整贫困人口数据及时反馈当地人社、民政部门,以确保贫困人口100%参保,个人缴费补助资金及时到位。

  (二)基础工作要做实做细

  扶贫部门要及时剔除人户分离(嫁外地)、身份证错误、身份信息不明、死亡、服役人员等,提高贫困人口的信息数据质量,严格按身份证(社保卡)登录信息,确保精准识别贫困人口。

  (三)严格执行相关政策

  按照《中共青海省委办公厅青海省人民政府办公厅印发关于加强后续扶持巩固脱贫成果的意见的通知》(青办发〔2017]56号)精神,脱贫人口不再享受参加城乡居民医保个人缴费民政资助和倾斜性医保扶贫政策。

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